各縣區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門：
《海東市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（試點(diǎn)）工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
2021年4月16日
海東市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種
分值付費(fèi)（試點(diǎn)）工作實(shí)施方案
根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）、國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）等文件精神，海東市為國家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)72個(gè)城市之一，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)提升醫(yī)保基金的使用效率，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，完善緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體和緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額預(yù)算機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保基金支付從機(jī)構(gòu)總額向區(qū)域總額轉(zhuǎn)變，促進(jìn)分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和價(jià)值醫(yī)保，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）基本原則。堅(jiān)持區(qū)域總額預(yù)算。職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在區(qū)域內(nèi)總額預(yù)算下分別單獨(dú)制定，不再實(shí)行單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理的做法。堅(jiān)持機(jī)構(gòu)病種全覆蓋。原則上海東市區(qū)域內(nèi)所有承擔(dān)住院職能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算內(nèi)；除按床日付費(fèi)等特殊情況外，原則上所有結(jié)算類型病種均應(yīng)納入。堅(jiān)持分級(jí)診療原則。在設(shè)定各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值時(shí)，體現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和傾斜，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平和收治能力。堅(jiān)持統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保局DIP病種分組、技術(shù)規(guī)范、病案首頁編碼管理等；統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保局信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算清單和系統(tǒng)接口規(guī)范等。
（三）試點(diǎn)目標(biāo)。在全市二級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)開展DIP試點(diǎn)，在調(diào)劑金設(shè)立、預(yù)算總額確定、病種分組、分值計(jì)算、系數(shù)調(diào)整、分值轉(zhuǎn)換、特例單議、異地就醫(yī)支付、分級(jí)診療、協(xié)議完善、年初預(yù)撥、月度結(jié)算、年底清算、系統(tǒng)改造、病案編碼、培訓(xùn)宣傳等方面進(jìn)行積極探索，逐步建立可借鑒推廣的DIP管理運(yùn)行機(jī)制。
二、具體措施
（一）規(guī)范按病種分值付費(fèi)流程
1. 合理確定年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)。參考上年度職工醫(yī)保基金實(shí)際支出額度（不含劃入個(gè)人賬戶額度，以下同）、本年度預(yù)計(jì)籌集額度、各種風(fēng)險(xiǎn)及合理增長因素，在提取儲(chǔ)備金（累計(jì)基金結(jié)余原則上支持9個(gè)月以上支出）后，合理確定本年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)。
參考上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)際支出額度、本年度預(yù)計(jì)籌集額度，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)及增長因素，在按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)金（當(dāng)年度新增籌資總額的10%及累計(jì)占當(dāng)年籌資總額10%）后，合理確定本年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)。
2. 設(shè)立市級(jí)調(diào)劑金。在市級(jí)層面設(shè)立市級(jí)調(diào)劑金。原
則上按照確定的本年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的5%左右設(shè)立市級(jí)調(diào)劑金，其中職工醫(yī)保不低于2.5%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保5%左右。
由市醫(yī)療保障局制定調(diào)劑金使用辦法，規(guī)范市級(jí)調(diào)劑金的合理使用，實(shí)現(xiàn)調(diào)劑平衡作用。
3. 確定住院病種分值。市醫(yī)療保障局統(tǒng)一收集近三年來區(qū)域內(nèi)住院全部病例數(shù)據(jù)信息，在國家醫(yī)保研究院提供的DIP病種參考分值基礎(chǔ)上，組織專家進(jìn)一步優(yōu)化病種目錄結(jié)構(gòu)，調(diào)整并確定各病種分值。病種分值實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。原則上要將按項(xiàng)目、按病種付費(fèi)等所有結(jié)算類型的病種轉(zhuǎn)換為分值，中西醫(yī)“同病同分值”鼓勵(lì)將按床日付費(fèi)等結(jié)算類型轉(zhuǎn)換為分值。
4. 建立特例單議制度。市醫(yī)療保障局建立特例單議制度，對(duì)于特殊病種、費(fèi)用偏離分值過高等情況，可通過專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值病種可按照實(shí)際費(fèi)用確定病種分值，也可探索通過其他合理方式確定分值。
5. 設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。市醫(yī)療保障局組織專家，綜合考慮試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、技術(shù)水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、次均費(fèi)用、主要收治患者年齡、專科類型以及績效考核結(jié)果等綜合因素確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。等級(jí)系數(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。原則上區(qū)域內(nèi)技術(shù)級(jí)別最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)最高，隨著技術(shù)級(jí)別降低，等級(jí)系數(shù)逐步降低。
6. 計(jì)算住院病種點(diǎn)數(shù)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)算住院服務(wù)的病例次數(shù)與病種分值及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等，計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)（分值×病例數(shù)×系數(shù)），進(jìn)而計(jì)算出區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)。不納入分值管理的按床日付費(fèi)等結(jié)算類型可不轉(zhuǎn)換為點(diǎn)數(shù)。
7. 計(jì)算住院病種點(diǎn)值。年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)在扣除當(dāng)年市級(jí)調(diào)劑金、醫(yī)療救助等基金后的額度平均分配到每月（年），再扣除區(qū)域外當(dāng)月（年）醫(yī)保基金支出、當(dāng)月（年）門診（含普通門診、慢性病門診、大額門診）、不轉(zhuǎn)換為分值結(jié)算的按床日付費(fèi)等結(jié)算類型基金支出等不納入分值范圍的額度，除以當(dāng)月（年）總點(diǎn)數(shù)，得出當(dāng)月（年）住院病種點(diǎn)值。
8. 按住院病種點(diǎn)值付費(fèi)。各縣區(qū)醫(yī)保局每月（年）按照病種點(diǎn)值乘以不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月（年）總點(diǎn)數(shù)乘以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院當(dāng)月（年）平均實(shí)際報(bào)銷比例或（自付比例）的額度付費(fèi)。
各縣區(qū)也可在確定年度總額預(yù)算指標(biāo)后，扣除區(qū)域外、門診、醫(yī)療救助、調(diào)劑金、不轉(zhuǎn)換為分值結(jié)算的按床日付費(fèi)等結(jié)算類型基金支出等額度來確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院部分總額預(yù)算指標(biāo)。將住院部分預(yù)算指標(biāo)平均分配到每月，來計(jì)算病種分值。并實(shí)行按月預(yù)結(jié)算或預(yù)付，年終按分值清算。
9. 年度調(diào)劑平衡。市級(jí)調(diào)劑金按規(guī)定支付區(qū)域內(nèi)招標(biāo)采購的藥品及耗材激勵(lì)、不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算范圍的病種及藥品、診療項(xiàng)目和耗材的醫(yī)保支出、緊密型縣域醫(yī)共體合理超支部分經(jīng)考核后合理分擔(dān)，也可采取計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣域醫(yī)共體病種分值點(diǎn)數(shù)之和占市域內(nèi)總點(diǎn)數(shù)的比例等方式進(jìn)行二次付費(fèi)，以及其他特殊情況下醫(yī)保費(fèi)用的合理支出。
（二）調(diào)整完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
1. 擴(kuò)展醫(yī)保數(shù)據(jù)交換接口。各縣區(qū)要嚴(yán)格按照國家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范，擴(kuò)展醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)傳輸接口，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁信息、醫(yī)保結(jié)算單信息等完整準(zhǔn)確上傳。
2. 開發(fā)DIP管理系統(tǒng)。根據(jù)國家和省醫(yī)療保障局工作指導(dǎo)下，市醫(yī)療保障局將研究開發(fā)DIP管理信息系統(tǒng)，并與基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通信息共享，實(shí)現(xiàn)DIP病種目錄庫的動(dòng)態(tài)維護(hù)管理、成本差異系數(shù)計(jì)算管理、病種分值計(jì)算管理、病種點(diǎn)值計(jì)算管理、清算管理、違規(guī)審核管理、綜合分析與評(píng)價(jià)管理等功能。
3. 完善醫(yī)保協(xié)議。通過簽訂補(bǔ)充協(xié)議等方式，將按病種付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，突出規(guī)范醫(yī)療行為、提升服務(wù)效率和質(zhì)量等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度等。
4. 加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。嚴(yán)格落實(shí)異地轉(zhuǎn)診備案政策，努力提高異地就醫(yī)服務(wù)便利化，鼓勵(lì)各試點(diǎn)城市開展“同病同治同保障”改革，進(jìn)一步引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)。開展異地就醫(yī)費(fèi)用控制機(jī)制探索，加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)同。
三、進(jìn)度安排
（一）項(xiàng)目籌備（2021年2月1日—4月30日）。成立DIP試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；按照國家局要求上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年來病種數(shù)據(jù)；完成DIP試點(diǎn)工作實(shí)施方案，組建市級(jí)專家組，啟動(dòng)DIP試點(diǎn)工作。并開展優(yōu)化病種分組、遴選基層病種，擬定補(bǔ)充協(xié)議、開展病案首頁編碼培訓(xùn)等工作。
（二）系統(tǒng)部署、接口改造、病案質(zhì)控、病例分組（2021年5月1日—6月30日）。建設(shè)DIP付費(fèi)信息系統(tǒng)，完成歷史數(shù)據(jù)的清洗、對(duì)照。按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，完善與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造工作，完成系統(tǒng)接口改造，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)采集所需的相關(guān)電子病歷數(shù)據(jù)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按照國家對(duì)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)信息系統(tǒng)接口改造要求，改造本院的HIS系統(tǒng)，確保如期完成區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作。市醫(yī)保局按照醫(yī)保結(jié)算清單填寫標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已上傳的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行病案質(zhì)控，在保證數(shù)據(jù)質(zhì)量前提下，進(jìn)行DIP分組工作。同時(shí)，在病案質(zhì)控過程中，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生，針對(duì)臨床病案書寫規(guī)范、臨床病案質(zhì)量方面的要求進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編碼人員，針對(duì)病案編碼的相關(guān)規(guī)范方面進(jìn)行培訓(xùn)。
（三）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)論證（2021年7月1日—2021年7月31日）。以規(guī)范化的病案數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，進(jìn)行病組點(diǎn)數(shù)測(cè)算。得出測(cè)算結(jié)果后，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專家，認(rèn)真對(duì)病組點(diǎn)數(shù)和醫(yī)院等級(jí)系數(shù)進(jìn)行論證，醫(yī)保局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，傾聽、吸納各方意見，確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。
（四）制定結(jié)算方案及相關(guān)配套政策（2021年8月1日—2021年8月15日）。制定結(jié)算方案及配套政策，根據(jù)前期準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備情況，制訂區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)配套政策及結(jié)算流程。
（五）模擬付費(fèi)運(yùn)行（2021年8月16日—2021年9月15日）。進(jìn)行評(píng)估論證，邀請(qǐng)專家組對(duì)我市開展的區(qū)域點(diǎn)數(shù)發(fā)總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)工作進(jìn)行全面評(píng)估論證，及時(shí)對(duì)工作中遇到的問題討論，提出建設(shè)性思路和解決方案，最終形成評(píng)估報(bào)告或結(jié)論，并開展對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP模擬付費(fèi)工作，評(píng)估模擬付費(fèi)結(jié)果，吸取各方意見，調(diào)整付費(fèi)方案，并召開全市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)動(dòng)員會(huì)議。
（六）全面正式付費(fèi)（2021年9月16日起）。根據(jù)技術(shù)準(zhǔn)備、配套政策制定情況和各項(xiàng)工作實(shí)施等實(shí)際情況，經(jīng)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組審定同意后，并將工作進(jìn)展情況報(bào)省醫(yī)保局及國家醫(yī)保局，申請(qǐng)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，實(shí)行實(shí)際付費(fèi)結(jié)算。
（七）完成年底清算工作（2022年3月31日前）。開展按病種分值付費(fèi)的清算工作；開展DIP試點(diǎn)工作的評(píng)估研究；完善DIP試點(diǎn)方案。
四、組織保障
1. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由海東市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市衛(wèi)生健康、財(cái)政、醫(yī)保等部門為成員的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在海東市醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)國家級(jí)DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作的安排部署和協(xié)調(diào)推進(jìn)工作。
2. 組建專家組。市醫(yī)療保障局組建由醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、信息專家等人員組成的專家團(tuán)隊(duì)。分別參與方案設(shè)計(jì)、病種分值調(diào)整、基層病種遴選、等級(jí)系數(shù)調(diào)整、調(diào)劑金使用、績效考核、系統(tǒng)改造等指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督考核工作。根據(jù)不同領(lǐng)域的專家分別組成技術(shù)支持組、病案質(zhì)控組、數(shù)據(jù)測(cè)算組、專家評(píng)估組， 負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)調(diào)整、編碼對(duì)接、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)審核、調(diào)整 DIP分組、分值及點(diǎn)數(shù)的測(cè)算、協(xié)商談判等工作。專家組成員在按病種分值支付方式改革實(shí)施過程中逐步完善。
3. 開展系列培訓(xùn)。市醫(yī)療保障局根據(jù)工作進(jìn)度，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展系列培訓(xùn)工作，分別針對(duì)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼部門等，開展DIP基本原理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定、病案首頁編碼管理、信息系統(tǒng)接口改造、DIP管理系統(tǒng)應(yīng)用等培訓(xùn)。
五、工作職責(zé)
市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)內(nèi)外統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，重大問題決策等組織管理工作；完成本地化實(shí)施目標(biāo)規(guī)劃制定；開展本地專家管理辦法制定，組織專家成員評(píng)定、推薦等。
專家委員會(huì)和執(zhí)行專業(yè)決策組主要完成組織專家（臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息、病案、財(cái)務(wù)等專業(yè)）參與制定本地化實(shí)施政策、路徑和規(guī)范；參與本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用編碼版本與醫(yī)保版本疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼映射與審核工作；參與特殊病例評(píng)審、分組付費(fèi)結(jié)果評(píng)估等。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)DIP試點(diǎn)工作的經(jīng)費(fèi)及專項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)算、審核、決算，確保海東市DIP試點(diǎn)工作地方配套資金到位，工作順利推進(jìn)。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)配合醫(yī)保部門協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案首頁，規(guī)范并收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病案首頁。協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專家進(jìn)行診斷編碼、手術(shù)/操作編碼的映射工作并負(fù)責(zé)維護(hù)映射結(jié)果；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)海東市醫(yī)療保障局制定的病案首頁上傳標(biāo)準(zhǔn)，在患者出院后及時(shí)上傳病案首頁。并協(xié)助進(jìn)行診斷編碼、手術(shù)/操作編碼映射工作；專家協(xié)助進(jìn)行診斷編碼、手術(shù)/操作編碼映射工作。
六、有關(guān)要求
（一）高度重視試點(diǎn)工作。按病種分值付費(fèi)是深化改革的重要內(nèi)容。各地區(qū)和有關(guān)單位要深刻領(lǐng)會(huì)此項(xiàng)工作的重大意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全力支持并相互配合，保證試點(diǎn)工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。
（二）精心組織抓好落實(shí)。各地區(qū)和有關(guān)單位要認(rèn)真組織實(shí)施，健全工作機(jī)制，細(xì)化工作職責(zé)，完善配套措施，做好試點(diǎn)工作的同時(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（三）加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)和有關(guān)部門要正確引導(dǎo)和宣傳支付方式改革的目的，使試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員理解并支持按病種分值付費(fèi)工作，營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。
